אולי בכל זאת קצת פחמימות?

היתכן שדיאטה קטוגנית לא נותנת שום יתרון מטבולי בהשוואה לדיאטה נמוכה בפחמימות לא קטוגנית?

ובכלל, אולי אפילו כדאי לא להגיע למצב הזה?

מבולבלים?
לא כל כך מהר...

לאחרונה הובא לידי מחקר (קטן) שפורסם ב-2006 במגזין האמריקאי לתזונה קלינית (American Society for Clinical Nutrition), שהשווה בין דיאטה קטוגנית לדיאטה נמוכה בפחמימות, ונועד לבדוק האם יש הבדל מטבולי בשיפור הבריאות בין שתי הדיאטות.

חייב לציין, שעצם העובדה שהחוקרים הללו מכירים בעובדה שדיאטה נמוכה בפחמימות משפרת את בריאותנו, זה כבר צעד ענק לאנושות.

אבל לצערי, אבל עד סוף המחקר, מצטיירת לנו תמונה לא כל כך ורודה, ובכלל, כנראה שלקטוזיס אין שום יתרון מטבולי, ומעבר לכך, עדיף אולי הלעדיו. 

שימו לב לכותרת המחקר:

Ketogenic low-carbohydrate diets have no metabolic advantage over nonketogenic low-carbohydrate diets

דיאטה קטוגנית נמוכה בפחמימות ללא יתרון מטבולי על דיאטה נמוכה בפחמימות לא קטוגנית

האומנם?

המחקר:

קבוצה של 20 אנשים בעלי נתונים מטבולים כמעט זהים, חולקה לשתי קבוצות:

קבוצה אחת, על דיאטה קטוגנית - 60% מהקלוריות מגיעות משומן, ופחות מ-5% מהקלוריות מפחמימות.

קבוצה שניה, נמוכה בפחמימות לא קטוגנית - 30% משומן, 40% מפחמימות.

כמות חלבונים לשתי הקבוצות היתה כמעט זהה (35%).

ניתן לראות את כמות האוכל שהם צורכים בגרמים ליום בטבלה למטה, שמגיעה מהאתר של לייל מקדונלד (כנראה הייתה לו גישה ליותר נתונים של המחקר, כי אני לא מצאתי אותם במחקר עצמו).

גם הוא נתן את דעתו על המחקר, ואני ממליץ לקרוא את הפוסט שלו.

כמו שהטבלה מראה, והנתונים מתאימים פחות או יותר למחקר עצמו, כמות הקלוריות היתה כמעט זהה (1,500 קלוריות), כמות החלבונים מעט גבוהה יותר על הדיאטה הקטוגנית, וההבדל הגדול ביותר מגיע מיחס הפחמימות / שומנים.

המחקר נמשך 6 שבועות. ב-4 שבועות הראשונים, האוכל ניתן לנחקרים עם מדידות בכדי לוודא שהדיאטה מבוצעת נכון, בשבועיים האחרונים, הנחקרים התבקשו להמשיך את הדיאטה בעצמם על פי הוראות.

החוקרים בדקו מספר פרמטרים כמו: ירידת משקל, ירידה במסת שומן, רגישות לאינסולין, פרופיל שומנים של הדם, כולל טריגליצרידים, דלקתיות, ורמות אנרגיה.

תוצאות:

תוצאות המחקר היו כמעט זהות לחלוטין בכל פרמטר אפשרי.

אני לא אכנס לפרטים, אבל אתם מוזמנים לבדוק את הנתונים במחקר. שם אתם תראו ששתי הקבוצות הורידו כמות כמעט זהה של משקל ושומן, הקבוצה הלא קטוגנית אפילו ירדה מעט יותר, פרופיל שומנים בדם היה כמעט זהה לחלוטין, אינסולין ירד בשתי הקבוצות, רגישות לאינסולין השתפרה בשתי הקבוצות ברמה זהה, רמות האנרגיה היו זהות, אבל בדיאטה הקטוגנית צוינה יותר עייפות לאחר אימונים (הסבר בהמשך).

החוקרים גם הביאו דאגה מעלייה של פרמטר מסוים, ש*אולי* מצביע על דלקתיות על הדיאטה הקטוגנית (גם על זה בהמשך).

אם התוצאות זהות, למה לי להיות על דיאטה קטוגנית, ולא על דיאטה נמוכה בפחמימות?

נתחיל מההבהרה אישית לגבי עמדתי בנושא הטעון הזה:

אני לא חושב שכל אחד "חייב" לעלות על דיאטה קטוגנית. תכניסו את זה לראש.

אני מודה, שיש לי נטייה להתלהבות מהאפשרות של דיאטה קטוגנית כמתן מענה לבעיות מטבוליות רבות.
זה נובע מסיבות בריאותיות רבות, והרבה הצלחות שאני רואה על בסיס יומי כמעט.

כל שיפור בדיאטה לפי השקפת הפליאו / דל פחמימות יראו תוצאות כלשהן, בין אם אתה בקטוזיס או לא (תלוי בהרבה משתנים כמובן).

אבל אני כן מאמין, שככל שהתנגודת לאינסולין שמאופיינת ע"י שלל מחלות התסמונת המטבולית, גבוהה יותר, יש צורך להגביל יותר פחמימות, עם עדיפות לכיוון דיאטה קטוגנית.

לחלקנו פשוט אין אפשרות בחירה.

קשה לי להאמין שהרבה יחלקו על מה שכתבתי מעל, כל עוד אתם מודעים למדע העכשוי בתזונה ובריאות.

אבל, אני אישית לא רואה בעיה לעלות על הדיאטה לכל אדם שרוצה לנסות, מסיבות כאלו ואחרות, גם אם אין לו את הפרמטרים של התסמונת המטבולית.

בנוסף, אני כן מאמין שהדיאטה מקדמת מצב מטבולי בריא לחלוטין, עליו אני מפרט ארוכות בבלוג (והיד עוד נטויה), ולכן כמובן ממליץ על הדיאטה בחום בחום.
והנקודה הנ"ל היא זו שבדרך כלל המחלוקת מתרכזת בעולם הקטוזיס / פליאו / דל פחמימות.

חזרה לנושא.

אבל אביב, המחקר מעל מראה שאין שום יתרון מטבולי על דיאטה קטוגנית, אז מה הקטע?

יצא לי הלילה להתעמק קצת במחקר. היה חשוב לי. כי אם הנתונים נכונים, אולי הוא באמת יחדש לי משהו שלא ידעתי. ואבוי לי, אם אני ממליץ לאדם מסוים לנסות דיאטה קטוגנית, כאשר הוא יכול לקבל אותן תוצאות על דיאטה "נמוכה בפחמימות" של 150 גרם.

למה למנוע ממר מתוקי את הבטטה האהובה עליו?

אחרי שעברתי על המחקר מספר פעמים, היו לי קצת ביקורות (עליהן אפרט המשך), אבל לא מספיק בכדי לצאת בהצהרות... עד ש...

הגעתי לנתון ש... לא יודע איך להגיד את זה בעדינות... די מבטל את המחקר.

בטוח את הכותרת שלו.

ובכן חברים, מה הנתון החשוב לנו מכל לפני שנוכל לצאת בהצהרה המפוצצת של כותרת המחקר?

בינגו - אם אנחנו רוצים להשוות בין דיאטה קטוגנית, לדיאטה לא קטוגנית, אנחנו רוצים שהקבוצה הקטוגנית תהיה בקיטוזיס!

כאילו דה?

וכיצד יודעים אם הקבוצה הקטוגנית אכן בקטוזיס?

בדיוק כמו שהרבה חברים עושים בקבוצה הקטוגנית בפייסבוק כשהם רוצים לוודא שהם בקטוזיס - על ידי בדיקת רמת חומצת הקטון בטא היידרוקסיביוטראט במקום היחיד שרלוונטי לכך - בדם!

זו הבדיקה הרלוונטית והמדויקת ביותר.

אז תהיו מופתעים אם אני אגיד לכם שהחוקרים אכן בדקו זאת במחקר הזה?

ואכן כך!

Blood β-hydroxybutyrate was measured enzymatically by using an autoanalyzer (Precision Xtra; Abbott Laboratories, Bedford, MA).

מעולה נכון?!

לפני שנמשיך הלאה, רענון קצר לגבי אותם מספרים במצב מטבולי קטוגני, ומה הם אומרים.

אז מתי מצב מטבולי קטוגני מתחיל?

להזכירכם, קיטוזיס תזונתי מתחיל ברמות די נמוכות של בערך 0.5 מילימולר בטא-היידרוקסיביוטראט בדם (אחת מגופי הקטון העקריות שהמוח צורך), אבל הרמה האפקטיבית מתחילה ברמות מעל 1.0 מילימולר.

מומחים רבים בנושא, עם נסיון קליני של שנים ומחקרים רבים בדיאטה קטוגנית כמענה לבעיות בריאותיות רבות (חלקן גם בתחום הסרטן), טוענים שרמות גופי קיטון תרפיוטיות נעות בין 1.0 מילימולר עד ל-3.0 מילימולר בטא היידקסיביוטראט.

כלומר מ-0.5 אתה מתחיל לפלרטט עם קטוזיס, ומ-1.0 ומעלה אתה "שם".

מעבר לאותם מחקרים, מאמרים, וספרים בנושא - עדויות רבות (כולל שלי), ושל אנשים רבים שמבצעים את הדיאטה, מעידות על כך. הרבה אפילו מעידים שמעל 1.5 מילימולר הם מרגישים כמו אדם אחר לגמרי.

"when your levels of blood ketones are 1-3 millimolar (mM) that’s a good biomarker of nutritional ketosis."

- Dr. Dominic D’Agostino, PhD

הנה גרף פשוט, של דר' סטיב פיני, שחוקר את הנושא כבר מספר עשורים, והועלה אצלי בבלוג כבר מספר פעמים:

לוקח זמן לגוף לעשות את המעבר

הפעילות האנזימטית שנחוצה לספק אנרגיה להפעלת המערכות השונות על ידי גופי קטון, ובמרכזן המוח, עולה במשך מספר שבועות (יכול לקחת 4-6 שבועות). ומאותה נקודה, רק ממשיכה להתייעל.

כלומר כמו שדר' פיני מציין אין ספור פעמים, היעילות האמיתית של מצב מטבולי קטוגני, מתחילה להתבטא 4-6 שבועות לדיאטה.

אבל מה שחשוב לנו מכל, בכדי שהתהליך יתבצע כראוי, הוא שרמת גופי הקטון בדם יהיו בטווח הנכון כל הזמן הזה.

אז מה הסיפור עם המחקר?

בטבלה מספר 3, ניתן לראות בין השאר כיצד כמעט כל הנתונים נשארים זהים לחלוטין, אבל אותה מדידה חשובה של גופי קיטון בדם, שכמעט פספסתי - הדהימה אותי.

שימו לב בבקשה לרמות גופי הקיטון בדם אצל שתי הקבוצות, אבל בעיקר בקבוצה הרלוונטית לנו, בקבוצה ה"קטוגנית":

Well well well, what do you know...

שבוע ראשון - ממוצע של 0.089 מילימולר - לאנשים על דיאטה מעורבת עם פחמימות יש לפעמים קריאות גבוהות יותר...

שבוע שני - ממוצע של 0.722 מילימולר - יש, מתחיל לעלות!

ושבוע שישי - מומוצע של 0.333 מילימולר (!) - Houston, we got a problem

בדיקות רמות בטא-היידרוקסיביוטראט בדם מראות שחור על גבי לבן ש"הקבוצה הקטוגנית" בכלל לא נמצאת בקטוזיס לאורך כל המחקר!

אלו הן רמות גופי קיטון כה נמוכות, שהנחקרים אפילו לא התחילו את התהליך, במיוחד כשמדובר באנשים שרק עלו על הדיאטה.

זה הפאק הגדול ביותר במחקר, שמשנה את כל תמונה.

אז כצעד נחוץ ראשון, בואו נשנה את כותרת המחקר לכותרת הראויה בבקשה:

Tow option of low carb diets, non of them ketogenic, have very similar effect on body composition, as long as both diets have the same F***ING CALORIE RESTRICTION REGIMENT!

משהו במחקר הזה לא מבוצע נכון.

יתכן שהם אוכלים יותר מדי חלבונים לרמת פעילותם? 125 גרם זה די הרבה בשלב הראשוני לאנשים עם השמנת יתר לא פעילים.

אולי הארוחות שלהם בנויות על "מאכלים קטוגניים" מעובדים? וזה סביר מאוד אגב.

אולי החוקרים משקרים? ושלא תחשבו לרגע שחוקרים לא משנים עובדות המחקרים - בעיקר כאשר יש להם אג'נדה מסוימת!

בכל מקרה, בשורה התחתונה אי אפשר להסיק שום מסקנה מהמחקר על דיאטות קטוגניות, פשוט מאוד כי אף קבוצה במחקר לא באמת נמצאת בקטוזיס. נקודה.

אבל עדיין, אני רוצה להעלות נקודות אחרות עם המחקר:

1. המחקר היה קצר מדי

במיוחד בהתחשב בזמן שלוקח להסתגל לקטוזיס.

ושוב, גרוע מכך - הנחקרים בכלל לא נכנסו לקטוזיס בשום נקודה במחקר...

2. מעט מאוד נחקרים

אולי התוצאות היו נראות אחרת לגמרי עם 20,000 נבדקים.

לא טיעון שהייתי משתמש בו אלמלא הנחקרים באמת היו בקטוזיס, אבל עדיין...

3. מה היה חשוב לחוקרים למצוא?

על פי המחקר, היתרון מטבולי בין שתי הדיאטות נבדק כפרמטר של הורדת משקל.

We designed our study to compare weight loss and the metabolic effects of a ketogenic LC diet (beginning with <20 g carbohydrates) and of a nonketogenic, low-fat LC diet (40% energy as carbohydrate). All food and drink were provided to subjects, and energy intake was strictly controlled.

אם "יתרון מטבולי" נקבע על ידי הורדת משקל, המחקר הצליח להראות שאין הרבה הבדל או בין הדיאטות. במיוחד כשכל הפרמטרים האחרים היו זהים.

אבל משהו שאני חייב לציין - שתי הדיאטות מגבילות צריכה קלורית של 70% בלבד מהאנרגיה הנחוצה לנחקרים להשאר במשקל מאוזן.

במילים אחרות - שתי הקבוצות מגבילות קלוריות לטווח מאוד נמוך ומדויק בכדי ליצור ירידת משקל בכח - הרעבה. 

Within diet groups, participants consumed similar meal plans, but daily energy intakes were individually adjusted by altering portion size to provide ≈70% of that needed for weight maintenance.

חברים, הרשו לי לחדד פה משהו - הורדת משקל יכולה להתבצע במצב של הרעבה, על דיאטת לחם, טבעונית, צמחונית, אטקינס, קטוגנית וכנראה עוד כמה עשרות שונות.

הסיבה שכל כך הרבה מאיתנו נשבעים שדיאטה זו או אחרת עובדת לנו, היא כי בזכות אותה דיאטה, הצלחנו להוריד 10 קילו!  וווהו!

הורדת משקל היא לא אינדיקציה בריאותית. לא תמיד לפחות.

4. אבל הם "סבלו" באימונים?

כמו שציינתי לפני, הנחקרים שהיו על הדיאטה הקטוגנית, העידו על פגיעה באנרגיה בפעילות גופנית, ובהרגשה הכללית בכלל.

Furthermore, the NLC diet was associated with feelings of high energy and a more favorable mood profile than was the KLC diet. 

למהזה קרה?

נתחיל מהעובדה הידועה - כמעט אף אחד בתחילת דרכו על דיאטה קטוגנית, לא ירגיש במיטבו, ישנה תקופה של מעבר ראשוני בין שריפת סוכרים לשריפת שומנים, במיוחד להבדקים הללו (תסמונת מטבולית ברורה).

ומה עם הפעילות הגופנית?
הרי ברור שהיא תפגע בשבועות הראשונים...

אני זוכר איך שבועות, ואפילו חודשים לדיאטה, הייתי רואה כוכבים על האופניים. והיום, סיבוב שני על הדיאטה, בלי פחמימות יותר משנה כבר, אני עולה על האופניים לאימון אחרי 24 שעות בצום, ומרגיש כמו פנתר.

זו אומנם אנקדוטה אישית, אבל היא באה להעביר את העובדה שהסתגלות לקטוזיס, בעיקר חזרה לפעילות גופנית, לוקחת זמן! 

זו לא המצאה של אביב מייזלין, זה מצב נתון (קראו פה).

בנוסף, חשוב מאוד להדגיש שיש לצרוך מספיק מגנזיום, סודיום, ואולי גם פוטסיום, שאני די בטוח שלא הקפידו על כך במחקר.

ובכלל, חשוב מאוד ביצוע נכון של הדיאטה!

ואני אמשיך להדגיש - הנחקרים בכלל לא בקטוזיס, אז ברור שיהיה להם קשה בתקופה הזו - פשוט מאוד כי בלי גופי קיטון, ובלי הרבה גלוקוז להפעיל את גופם ואת המוח בעיקר, יהיה להם מאוד קשה!
אבל שיהיה...

5. דלקתיות?

החוקרים חששו שפרמטר מסוים ש*אולי* מצביע על דלקתיות, כפי שגילו במחקרים על עכברושים (?), עלה אצל הקבוצה הקטוגנית:

Moreover, because inflammation is associated with faster rates of kidney function loss (24), it is important to note that AA:EPA in serum phospholipids was higher after 6 wk on the KLC diet (90% higher than that in NLC dieters; P = 0.038). These fatty acids affect prostanoid metabolism and function, and an elevated ratio has been associated with increased inflammation and tumorigenesis in rat models (25).

מגוכך.
אגב, בתקופת המעבר לתזונה קטוגנית, ניתן לראות לפעמים פרמטרים מסוימים של "דלקתיות" או פעילת אנזימטית של הכליות בשבועות הראשונים על הדיאטה.
צריך לדעת לפרש את אותם נתונים בהקשר הנכון (ביום אחר כבר), אבל כאשר מסתגלים לקטוזיס, הכליות מפסיקות להפריש גופי קיטון, תהליך הגלוקוניאוגנזה מפרוק חלבונים יורד, ורוב הנתונים הללו מתאזנים וחוזרים לנורמה.

שימו לב למאמר המעולה הזה, בו סטיב פיני מפרט על שני מחקרים שונים שנעשו כל אחד מהם על שתי קבוצות שונות לחלוטין באוכלוסיה. שם הוא מסביר ארוכות בדיוק על הנושא (עלייה בתפקודי כליות כביכול, עליה בקורטיזול, או עליה בפרוק חלבונים).

אגב, בניגוד למחקר הכושל למעלה, במחקרים של סטיב פיני, הנחקרים באמת נמצאים בקטוזיס!

אופס...

6. מה זה בכלל יתרון מטבולי?

בכדי להבין את הההגדרה המאוד מורכבת והמטעה הזו (במיוחד כשזה מגיע לנושא הטעון הזה - "קטוזיס"), אני ממליץ בחום לקרוא את שני החלקים של הפוסט המעולה דר' פיטר עטייה.
אזהרה מראש, קצת טכני לחדשים, אבל שווה, במיוחד לאלו שמנסים לקטלג את הדיאטה כ-"רעה" או "טובה".

קטוזיס, יתרון או מצב מטבולי לא מפורש כראוי?

Ketosis – advantaged or misunderstood state? (Part I)

Ketosis – advantaged or misunderstood state? (Part II)

אם תקראו את הפוסט כולו, אתם תבינו מדוע האדם הנבון הזה, עם קצת יותר ידע בקטוזיס מהחוקרים במחקר השגוי הזה למעלה, כתב את החלק הזה בסופו:

"Ok, if you’re still reading this, give yourself a pat on the back.  This was a bit of chemistry tour de force.  Why did I do it? Well, frankly, I’m tired of reading so much nonsense on this topic. Everybody with a WordPress account (and countless people without) feels entitled to spew their opinions about ketosis without even the slightest clue of what they are talking about.  As I said in part I of this series, there is no bumper sticker way to address this question, so to say ketosis is “good” or “bad” without getting into the details is as useful as a warm bucket of hamster vomit (unless you’re Daniel Tosh, in which case I bet you can find a great use for it)."

Peter Attia, M.D.

7. מסקנת המחקר?

בדיוק כמו שאמרתי בתחילת הפוסט, קידום אג'נדה שרוב המחקרים שנעשים בנושא התזונה היום מקדמים, לא מאמינים?

שימו לב:

Practitioners should advise patients who wish to follow an LC diet to choose low-fat meats and dairy products, 8–9 daily servings of fruit and vegetables, and a dietary carbohydrate limit near 100–125 g/d. Patients should know that there is no apparent metabolic advantage associated with ketosis during dieting.

אז לפי החוקרים אם אני רוצה לעלות על דיאטה נמוכה בפחמימות (קטוגנית), כדאי לי:

לבסס אותה על מוצרי חלב ומוצרי בשר דלי שומן ככל הניתן.

לאכול 8-9 מנות של פירות וירקות ביום.

להגביל פחמימות ללא פחות מ 100 - 125 גרם ליום.

ולא להתבלבל חלילה - דיאטה קטוגנית לא מביאה לי שום יתרון מטבולי.

אמממ טוב, תודה רבה חוקרים יקרים שאתם דואגים לבריאותי.

אני מרגיש פ***ג מצוין בקטוזיס, ואמשיך להנות לי מהסטייק השומני שלי, גם בלי הסוכרים בצד...